症例集の作成基準と送付方法

症例集の歯周病進行度は原則として、中等度(P2)以上の歯周炎とする。

1)歯周内科治療前

(1)口腔内写真:原則として正面像、左右側面像、上顎咬合面像、下顎咬合面像の5枚以上が望ましい。
(2)Ⅹ線写真:デンタル10枚法(14枚法)あるいはパントモ撮影の   写真。
(3)位相差顕微鏡像動画(3秒以上)

2)投薬後
(ジスロマック+AMPH-Bシロップ製剤または ジスロマック+抗真菌作用のある歯磨き剤使用後)

(1)口腔内写真:原則として正面像、左右側面像、上顎咬合面像、下顎咬合面像の5枚以上が望ましい。
(2)位相差顕微鏡像動画(3秒以上)
(3)歯周ポケット診査表

3)メインテナンス時(メインテナンス開始後6ヶ月以上経過)

(1)口腔内写真:原則として正面像、左右側面像、上顎咬合面像、下顎咬合面像の5枚以上が望ましい。
(2)Ⅹ線写真:デンタル10枚法(14枚法)あるいはパントモ撮影の写真。
(3)位相差顕微鏡像動画(3秒以上)
(4)歯周ポケット診査表

① 口腔内写真はL版またはコンピュータ印刷。部位が分かるように説明を入れること
② 口腔内写真は原則としてミラー像は、裏焼き、またはコンピュータで反転後印刷すること。
③ X線写真は10枚(14枚)、パントモ写真は現物かデジタルデータ化したもの
X線写真は10枚(14枚)部位が分かるように説明をいれること
④ 位相差顕微鏡像動画のビデオファイルは原則として
Windows Media Video(WMV)形式でDVDもしくはCDRに記録して提出。(DVD・CDRは原則返却しない)

【送付方法】

(1)原則として「ゆうパック(書留)」または「宅急便」で各社の専用の袋を用いて送付すること。
(2)申請書類郵送先:〒863-0032 熊本県天草市太田町8-10太田町ビル1F
一般社団法人 国際歯周内科学研究会認定医係
TEL 0969-24-1822

【注意事項】

(1)すべての歯周内科治療を行ない、SRPなどの歯周基本治療を終了していること
(2)全ての症例はメインテナンスまで進んでいること。
(3)上記患者の病歴および治療経過の記録は規定の用紙(様式4)に記入し、口腔内写真と、Ⅹ線写真を添えること。
(4)申請書やポケットの表など書類は角2(A4)サイズの封筒にまとめていれること(表面に自分の名前を記すこと)。
(5)年月日については全て西暦で記入のこと。

【認定医申請料、登録料送金先】

熊本銀行 天草支店 普通預金 No.3011841

名義:一般社団法人 国際歯周内科学研究会
認定医審査料:1万円(申請時)銀行払込金の受領証のコピーを提出すること

認定医登録料+認定医証書:3万円(合格後登録時)
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認定申請書式

■認定申請書(様式1)

■履歴書(様式2)

■研修実績報告書(様式3)

■歯周内科治療集(様式4)

■院内感染予防対策システム概要説明書(様式5)

■症例集雛形

■症例番号1.pdf

■症例番号2.pdf

■症例番号3.pdf

■症例番号4.pdf

■症例番号5.pdf


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■認定医提出用テンプレート

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